قسمت سوم

در مورد DCI و DCS چقدر می‌دانید؟

در مورد DCI و DCS چقدر می‌دانید؟

شما هم امتیاز بدهید!
1400/04/27   دکتر کامبیز جاموسی

پیشگیری از DCS


این موضوع در دو مقوله جداگانه مطرح شده است.

  1. مدیریت زمان، عمق و سرعت صعود
  2. پیشگیری از عوامل ایجاد کننده DCS

یکی از مهمترین عوامل ایجادکننده PFO،DCS (بازماندن سوراخ بیضی قلب) است. سوراخ بیضی، یک نقص دیواره دهلیزی است. در زمان جنینی بخاطر سیستم گردش خون خاص در رحم مادر، باید وجود داشته باشد چون جنین سیستم تنفسی ندارد و از طریق آن سوراخ، رساندن خون اکسیژن دار و تغذیه انجام می‌شود. هنگام تولد با بریدن بند ناف، فشار سیستم چپ ریه بالا رفته و موجب بسته شدن این سوراخ می‌شود. اما در ۲۵٪ تا ۳۰٪ افراد، این بسته شدن، کامل انجام نمی‌گیرد. طبق این آمار می‌توان گفت از هر ۱۰ نفر روی قایق، ۳ ال ۴ نفر PFO دارند. اما تمام PFOها علامت‌دار نیستند. PFO را به ۳ درجه تقسیم کردند. 
درجه ۱: در غواصی علائمی ندارد و با چند غواصی نیز می‌توان مشاهده کرد درصد DCS پایینی دارند.
قابل ذکر است که DCS‌هایی که PFO موجب آن شده، ناشی از آمبولی گازی است. در نتیجه در PFO درجه۱ نمی‌توان کاری کرد، اما در درجه ۳ باید محتاط بود. تشخیص آن نیز با داپلر سونوگرافی و توسط پزشک متخصص قلب صورت می‌گیرد. در نهایت تصمیم گیرنده پزشک غواص یا متخصص قلب خواهد بود که فرد آیا می‌تواند غواصی را ارامه دهد یا خیر.
اگر در فردی DCS‌های غیرمعمول (DCS ناشی از آمبولی گازی) ببینیم اما علامت‌های DCS‌های معمول را نداشت؛ مثلا پوست او مرمری شده اما علامتی معمول مانند سردرد یا بدن درد ندارد. این فرد را برای تشخیص PFO احتمالی باید به پزشک ارجاع داد.


ورزش: تقریبا تا سال۲۰۰۰، گفته می‌شد ورزش برای غواصی خوب نیست. اما پس از آن گزارشی داده شد که طی آن بر روی موش‌ها آزمایش شده بود. در این آزمایش تعدادی موش را پس از فعالیت سنگین بدنی، تحت فشار وایی بالا قرار داد و به دنبال آن پی بردند که موش‌هایی که ورزش سنگین تری کرده بودند، DCS کمتری داشتند. پس از آن این مطالعات بر روی انسان‌ها صورت گرفت و هم اکنون بر این عقیده هستند که ورزش از 2 ساعت تا ۲۴ ساعت قبل از غوص، برای غواصی مفید است.
اما ورزش در حین غواصی، مشخصا مضر هست و در زمان غواصی باید کمترین فشار و فعالیت بدنی را داشته باشیم.
در مورد ورزش بعد از غواصی نیز مقاله‌های متعددی داریم اما در کل می‌توان پی‌برد که نباید بعد از غواصی ورزش کرد چون موجب بیشتر شدن DCS می‌شود. دلایل مختلفی در این باره وجود دارد. ورزش کردن بلافصله یا مدتی بعد از غواصی، موجب شده که خون از سیستم فیلتری ریه رد نشود و از میانبرها عبور کند که احتمال آمبولی گازی را افزایش می‌دهد. به همین دلیل در افرادی PFO خاموش دارند، ورزش سنگین مانند بلند کردن وزنه موجب افزایش فشار قفسه سینه شده و با رها کردن وزنه و کاهش فشار روی قفسه سینه، خون به طرف قلب راست هجوم برده و برای لحظاتی فشار در سمت چپ کمتر از راست شده و حباب می‌تواند از قلب راست به قلب چپ وارد شود و آمبولی گازی ایجاد کند.
دلیل دیگری که می‌توان به آن اشاره کرد هجوم ناگهانی حباب‌ها است، زیرا هنگام ورزش، خون بیشتر در عضلات و بافت‌ها جریان پیدا می‌کند و حباب‌هایی که در حال ظهور هستند، یکدفعه شسته می‌شوند و به ریه هجوم می آورند؛ مانند نوشابه ای که در حالت عادی بدون گاز است اما با تکان دادن آن گازها بیشتر می‌شود. در نتیجه ورزش بعد از غواصی خوب نیست.

حرارت: مطالعه بزرگی در واحد غواصی ارتش آمریکا روی افراد زیادی صورت گرفته است که آن‌ها افراد را به دودسته تقسیم کردند:
1. پروفایل سرد به گرم: در هنگام فشرده سازی (compression) سرد بودند (در معرض حرارت ۲۶ درجه) و در حین رفع فشار (decompression)، در معرض حرارت ۳۶ درجه قرار داد.
2. پروفایل گرم به سرد: گروه دوم هنگام فشارزدایی(compression) در معرض حرارت۳۶ درجه بودند و در حین (decompression) ۲۶ درجه بودند.

در گروه اول کسی دچار DCS نشد، اما در گروه دوم حدود ۲۵٪ به آن دچار DCS شدند.
اگر بخواهیم این آزمایش را با تجربه غواصی خودمان تطابق دهیم، باید در هنگام فشرده سازی سرد و در هنگام رفع فشار گرم باشیم.
بعد از این گزارش، گزارشات دیگری ارائه شد که در آن گفتند غواصانی که بعد از غوص، دوش گرم گرفتند، علائم DCS داشتند اما بعدها گفتند اگر تماس ناگهانی پوست با آب داغ (جکوزی،سونا...) باعث می‌شود گردش خون بافت‌های سطحی پوست بیشتر شده و احتمال بروز حباب افزایش می‌یابد. بنابراین باید تماس ناگهانی پوست را با درجه حرارت بالا منع کرد. خیلی از غواصان، بعد از غواصی دوش گرفته و تاکنون در این باره اتفاقی گزارش نشده است.

چاقی: جزو عوامل تشدید کننده DCS است چون چربی برای نیتروژن بسیار محلول است. اما در کتاب‌های غواصی و سایت DAN تاکید چندانی بر روی این مورد نشده و تنها گفته شده که افردا چاق از سلامت بدنی کمتری برخوردار هستند.

سن: سن نیز هماهنند چاقی، تاکید چندانی روی آن نداشته است. زیرا به تنهایی عامل تشدید کننده DCS نیست. فقط در افراد مسن احتمال سلامت کامل بدن،کمتر است.

توالی غوص‌ها: طبق آموزش‌های داده شده در طی یک روز، قرار است چند غوص متوالی داشته باشیم، بهتر است که با غوص عمیق‌تر شروع شود.

در سال ۲۰۰۲، DAN نشستی با UHMS داشت که طی آن یکسری راهنمایی‌ها و قوانین گذاشتند:
اگر یک غوص در یک روز در محدوده NDL باشد،حداقل ۱۲ ساعت بعد از آن نباید غواصی کرد و اگر یک غواص، غوص‌های متوالی در یکروز داشته باشد، یا یک غوص در چندین روز متوالی باشد، حداقل باید۱۸ ساعت تاخیر بعد از غواصی داشته باشد.
اگر غواص نیاز به فشارزدایی داشته باشد، حداقل باید ۱۸ تا ۲۴ ساعت بعد غواصی کند.
برای پروازهای ۲۰۰۰ تا ۸۰۰۰ پا به بالا است، اما در کشورهای دیگر برخی غواصانی که در جزیره غواصی می‌کنند و برای اتلاف نشدن وقت آن‌ها، با هواپیماهایی که زیر ۲۰۰۰ پا پرواز می‌کنند می‌روند.

تنفس گازCO2: این گاز ممکن است در ترکیب آلودگی‌های کپسول غواصی باشد یا اگر سیستم تصفیه کننده CO2 آن‌ها کار نکند یا مقاومت هوا در سیستم اسکوبا زیاد باشد، موجب تنفس کردن این گاز گردد.

تغذیه: بر روی ۳۰ غواص با داپلر سونوگرافی، مطالعه انجام دادند و تعداد حباب‌هایشان را شمردند. آن‌ها پی‌بردند گروهی که کلسترول بالا دارند، حباب‌های بیشتری در بدنشان تشکیل شدهاست.

 

درمان DCS

همانطور که می‌دانید بیماری DCS بسیار متنوع است و دارای علائم بسیار مختلفی است. از درد مفصلی ساده می‌توان گفت تا حوادثی که منجر به تهدید حیات می‌شود. یکی از اصل‌های مهم این است که اگر غواصی، علائم زودرس نشان داد ممکن است وضعیت خطرناک‌تری داشته باشد و با بیماری جدی‌تری روبرو باشد.
آیا لازم است تشخیص دهیم که چه نوع بیماری است‌ و چه اقدامی باید متناسب با آن بیماری انجام دهیم؟

خیر؛ زمانی که فرد در صحنه حضور دارد و دارای تخصص‌لازم نیست، فقط باید کمک‌ها اولیه را انجام دهد و مراحل دیگر را به متخصص واگذار کند.
اولین قدم در مواجه شدن با مصدوم، ارزیابی کردن است. اگر فرد با ایست قلبی تنفسی مواجه شد، باید اورژانس را خبر کرد (EMS) و به دنبال آن باید عملیات احیا را انجام داد (CPR).
اگر بیمار دچار ایست قلبی_تنفسی نشده و نیاز به احیا نبود، باید او را در وضعیت مناسب قرار داد. وضعیت نشسته و نیم نشسته و ایستاده برای غواص خطرناک است.

باید توجه داشت که از اعمالی که موجب بدتر کردن وضعیت بیمار می‌شود، جلوگیری کرد. آسیب رسان‌ترین این اعمال،حرکت دادن بیمار است. زیرا با حرکت دادن بیش از حد غواص، مفاصل جا به جا شده و حباب‌های بیشتری آزاد می‌شود.
مهمترین اقدام پس از تثبیت کردن بیمار، اکسیژن‌رسانی 100درصد است. اکسیژن، موجب جلوگیری از پیشرفت DCS، دفع سریعتر حباب‌ها، و گاز خنثی(نیتروژن)، کوچتر شدن حباب‌ها، اکسیژن رسانی بهتر به اندام ها، بهبودی بیمار DCS و از بروز حباب‌های جدید جلوگیری می‌کند.

نکته قابل توجه وسیله‌ای است که با آن اکسیژن رسانی می‌کنیم. ماسکی که از آن استفاده می‌کنیم تماما باید درزبندی شود و به طور کامل روز صورت فرد قرار گیرد. وسیله‌ها باید توانایی رساندن اکسیژن به مقدار حداقل ۱۵ لیتر در دقیقه داشته باشند و فرد امدادگر باید آموزش دیده و مهارت کافی‌ را در انجام این مراحل داشته باشد. (توصیه می‌شود تمام غواصان دوره‌های BLS و O2 سیستم DAN را آموزش ببینند و تمام کلوپ‌های غواصی، قایق‌های خود را مجهز به کیت اکسیژن رسانی DANکنند.)


آیا می توانیم به مدت طولانی به بیمار اکسیژن ۱۰۰٪ بدهیم؟
گفته شده که اینکار نباید انجام شود زیرا موجب مسمومیت ریوی می‌شود. اما امروزه ثابت شده که می‌توان ساعت‌ها به غواص اکسیژن داد. (دادن اکسیژن ۱۰۰٪ در فشار ۱ اتمسفر هوا، مسمومیت ندارد) با توجه به مسافتی که قایق باید تا ساحل بپیماید، باید سیلندر مناسبی را انتخاب کرد.
برای مثال اگر طی کردن این مسافت ۳۰ دقیقه به طول انجامد و همانطور که گفتیم باید حداقل ۱۵ لیتر در دقیقه اکسیژن بدهیم؛ در نتیجه
زمان* ۱۵
______= حجم سیلندر
فشار سیلندر پر شده

قدم بعدی، آبرسانی به بیمار:
معمولا به دلیل گرما، تلاش غواص و کمبود آب بر اثر غوطه وری، غواص کم آب است. اگر قادر به نوشیدن بود باید از طریق مایعات غیرقندی و فاقد کافئین آبرسانی شود.

در نبود سیلندر اکسیژن،چه چیزی جایگزین کنیم؟
-اگر سیلند اکسیژن نداشتیم یا اکسیژن تمام شده بود، اگر تجهیزات تنفس دوباره (rebreather) موجود بود، از آن استفاده می‌کنیم.
-در نبود سیلندر اکسیژن و rebreather می‌توان از هوای درون سیلندر نایتروکس استفاده کرد.

‏ DAN وسیله‌ای درست کرده که حالت  rebrether(تنفس دوباره) و اکسیژن‌رسانی دارد که به مخزن اکسیژن وصل شده و دارای محفظه‌ای است که CO2 را می‌گیرد و اکسیژن بازدمی به بیمار می‌دهد. این وسیله حدود ۶ برابر مصرف اکسیژن را کاهش می‌دهد.


درمان قطعی DCS در موارد شدید اتاق فشار می‌باشد. ما در فشارزدایی(compression) سه نوع پروتکل درمانی داریم:

1. بردن غواص به همان عمقی که در آن غواصی کرده و دچار DCS شده است. برای مثال اگر غواصی در عمق ۲۵ متر غواصی کرده و دچار DCSشده، اتاق فشار را بر روی ۲۵ متر تنظیم می‌کردند.
2. فرد را به فشاری می‌بردند که علامت‌هایDCS آن برطرف شود و ۱ اتمسفر به همان فشار اضافه می‌کردند.
3. جداولی از قبل تعیین شده که امروزه نیز از این جدول استفاده می شود. که با اکسیژن و متد بعدی هلیوکس و.... که الان فقط با تنفس اکسیژن و جدول یو اس نیوی 6 که تا فشار  BAR 18 می‌برند و استراحت هوا دارد تا به سطح برسد انجام می‌شود.

پس از درمان DCS، غواص می‌تواند غواصی کند؟
نظرات زیادی در این زمینه مطرح شده اما نویسنده‌ی برخی از کتاب‌های پزشکی غواصی گفته عمدا باید ۴ هفته از درمان DCS گذشته باشد و فرد تاییدیه پزشک غواص داشته باشد تا بتواند غواصی کند.
در مواجه با ارتفاع نیز شرایط خاص بوجود می‌آید در اکثر موارد غواص، برای غواصی یا تفریح به محل مورد نظر سفر کرده و نیازمند به بازگشت با هواپیما است. فاصله درمان DCS تا پرواز، از ۲۴ ساعت تا ۴۲ روز متغیر است که حداقل ۱ هفته فاصله پیشنهاد شده است.

 

بیشتر بخوانید: پلورال افیوژن

دکتر کامبیز جاموسی

عضو انجمن هایپرباریک اروپا و پزشک تیم غواصی جزیره سفید آرامش

drjamousi@

انتشار مطالب فوق تنها با ذکر مرجع به همراه لینک وب‌سایت جزیره سفید آرامش مجاز می‌باشد.
لطفا به حقوق هم احترام بگذاریم.

1400/04/27   دکتر کامبیز جاموسی

بحث و تبادل نظر
نظرات تعداد کاراکترهای باقی مانده: 300
رد کردن