نقص دیواره‌ی بین دهلیزی در قلب و ارتباط آن با غواصی؟

(PFO) Patent Foramen Ovale

در این‌جا می‌خواهیم درباره‌ یکی از شایعترین بیماری‌های قلبی در هنگام تولد به نام (ASD (Atrial Septal diffect صحبت کنیم. این بیماری 3 نوع دارد و شایعترین آن بازماندن سوراخ بیضی یا (Patent Foramen Ovale) PFO است.

جنین شناسی

در حین رشد جنین انسان، قلب در روز بیستم لقاح به شکل دولوله‌ی موازی که حاوی چهار ناحیه است تشکیل می‌شود. در حوالی روز بیست و ششم اولین دیوار بین نواحی بالایی (دهلیزها) شروع به شکل گرفتن می‌کند که به آن دیوار اولیه (Septum Primum) می‌گویند. در حوالی روز سی و پنجم غشاء دومی در سمت راست دیوار اولیه تشکیل می‌شود که به آن دیوار ثانویه (Septum Secendum) می‌گویند.

دیواره بین دو دهلیز تا حدود روز شصتم کامل می‌شود، اما به دلیل ماهیت خاص گردش خون جنینی (عمل نکردن شش‌‌ها، وجود جریان خون جفتی) خون به راحتی از دهلیز راست به دهلیز چپ عبور می‌کند. این مجرای بین دهلیزهای قلب جنین بیضی شکل است به این دلیل به آن (Foramen Ovale) یا سوراخ بیضی می‌گویند.

بعد از تولد به دلیل بسته شدن بند ناف و پر هوا شدن شش‌ها، فشار خون در سمت چپ قلب زیاد شده که این امر باعث رانده شدن دیوار ثانویه (که در سمت دهلیز چپ است) به طرف دیواره اولیه می‌شود، بنابراین به طور مکانیکی سوراخ بیضی بسته می‌گردد. هر چند که بسته شدن کامل آناتومیکی آن تا سن یک ماهگی طول می‌کشد در این زمان بایستی عملا خونی بین دو دهلیز جریان نداشته باشد در غیر این صورت به آن P.F.O می‌گویند. تخمین زده می‌شود که حدود 20 تا 34 درصد انسان‌ها دارای P.F.O  هستند. به طور معمول آن‌ها فاقد علامت خاصی هستند، زیرا تا هنگامی‌که فشار دهلیز چپ از دهلیز راست بالاتر است به طور عملی این سوراخ بسته می‌ماند و مشکل ایجاد نمی‌کند. در غیر این صورت عوارض و شکایات زیر رخ می‌دهد.

1. سکته (قلبی یا مغزی) یا حملات گرفتگی عروقی گذرا یا (Transit Ischemic Attack) T.I.A  
   
2. میگرن یا سردردهای شبیه میگرن خصوصاً میگرن‌های همراه اورا (اورا به تحریک‌های حس بینایی به شکل جرقه‌های نور یا بویایی و یا سایر حواس قبل از بروز سر درد گویند).
3. علایم نورولوژیک DCS در غواصان اسکوبا
4. آمبولی‌های گردش خون سیستمیک یا آمبولی‌های چربی

تشخیص P.F.O  فقط به وسیله اکوکاردیو گرافی یا تکنیک‌های مخصوص انجام می‌شود.

درمان: بیشتر P.F.O‌ها درمان خاصی لازم ندارند، اما اگر همراه با عارضه باشند درمان شامل، بستن آن به‌وسیله روش‌های غیر جراحی و یا جراحی و استفاده از داروهای ضد انعقاد است.

شکل 1

P.F.O در غواصی

همه می‌دانیم که در طی غواصی حباب‌های نیتروژن در بافت‌های بدن تشکیل می‌شود. در صورت پیروی از جداول و کامپیوترهای غواصی این حباب‌های کوچک یا (Micro Bubble) توسط ریه‌ها فیلتر شده و مشکلی برای غواص ایجاد نمی‌کند. هر جریان خونی در هر جای بدن که سیستم فیلتر کننده ریه‌ها را دور بزند، یعنی خون وریدی بدون عبور از ریه‌ها وارد جریان شریانی شود، خطر آمبولی گازی شریانی

A.G.E (Alterial Gas Emboli) را زیادتر می‌کند. 

شکل 2

A: پاک سازی حباب‌های کوچک توسط شش‌ها

B: دور زدن سیستم پاکسازی شش‌ها به دلیل وجود P.F.O  و حرکت حباب‌های کوچک از دهلیز راست به دهلیز چپ و ورود آن‌ها به گردش خون شریانی

خطر DCI (DCS و AGE) در غواصی و P.F.O

بستگی به اندازه‌ی نقص دیواره بین دو دهلیز، مقدار جریان خون راست به چپ، مقدار نیتروژن بافتی (که خود آن بستگی به عمق، زمان غواصی و پروفایل غواصی دارد) و وجود فاکتورهای دیگری که باعث افزایش فشار ریوی می‌شوند، مانند: بیماری‌های ریوی، مصرف سیگار، زور زدن‌ها و شدت مانور والسالوا دارد.

از آنجایی که بیست تا سی درصد غواصان (به طور متوسط یک نفر از چهار نفر) ممکن است P.F.O داشته باشد، نگرانی در مورد وجود این عارضه و غواصی گاهاً بسیار زیاد است. اما خوشبختانه درصد به وجود آمدن DCI در غواصان تفریحی با رعایت اصول غواصی حدود 0.03 تا 0.002 درصد غوص‌ها است. بنابراین بیماری‌یابی اولیه غواصان برای وجود P.F.O توصیه نمی‌شود. به دلیل اینکه ریسک عوارض نورولوژیک DCI با P.F.O پایین است و هزینه فایده‌ی این بیماریابی به صرفه نیست.

بطور خلاصه راهکارهای زیر توصیه می‌شود:

غواصانی که دارای P.F.O بدون عارضه هستند، می‌تواند با رعایت اصول زیر غواصی کنند:

• در عمق بیشتر از  15 متر غواصی نکنند.
• طوری غواصی کنند که مجبور به برداشت فشار اجباری نشوند.
• توقف ایمنی داشته باشند. (SAFETY STOP) و زمان آن را بیشتر کنند.
• اگر آموزش غواصی با گاز نایتروکس را دیده‌اند با آن بر اساس جدول هوا غواصی کنند.
• در زمان غواصی به خوبی هیدراته باشند.
• پروفایل معکوس غواصی نکنند.
• عمیق‌ترین عمق را در ابتدای غواصی روزانه خود انجام دهند.
• غوص‌هایی که در آب سرد یا همراه با فعالیت‌های بدنی بالا باشد، بایستی در مورد فاکتورهای زمان و عمق محتاط‌تر انجام شود.
• در هر غوص آهسته صعود کنند.‌
• همیشه شیوه‌های غواصی ایمن را بکار ببندند و در محدوده‌ی آموزش‌ها و تجربیات خود غواصی کنند.

در چه کسانی مشکوک به P.F.O شویم؟

• DCIهای تکرار شونده یا شدید
• DCIهای بعد از غواصی غیر محرک
• DCI نورولوژیک (عصبی و یا پوستی و یا همراه با میگرن خصوصا میگرن با اورا)
• علایم DCI در طی 30 دقیقه بعد از به سطح آمدن

بر اساس استانداردهای عملی طب هایپرباریک لندن غواصان به 5 گروه تقسیم می‌شوند:

1. افرادی که DCI نداشته‌اند.
2. افرادی که یک بار DCI داشته‌اند.
3. افرادی که بیشتر از یک بار DCI داشته‌اند.
4. افرادی که میگرن داشتند.
5. غواصان صنعتی

چه غواصانی نیاز به ارجاع ندارند؟

1. بدون DCI
2. میگرن با اورا یا میگرن بدون اورا و میگرن بدون DCI
3. یک حادثه DCI خفیف بدون عوارض عصبی
4. DCI بعد از عوامل محرک آن
5. موافقت غواص DCI شده به عدم انجام غوص‌های بعدی نا‌امن (غواصی که قول می‌دهد هیچ وقت نا‌امن غواصی نکند).

چه غواصانی نیاز به ارجاع دارند؟

1. DCIهای مکرر
2. DCI بعد از غوص‌های فاقد عوامل محرک
3. DCIهای پوستی یا عصبی(نورولژیک)
4. DCI به همراه میگرن یا اورا
5. علایم DCI در طی 30 دقیقه بعد از به سطح آب آمدن غواصی
6. غواصان صنعتی با عوارض عصبی، پوستی، قلبی ریوی DCI خصوصاً همراه با اورا و یا وقتی که پروفایل غواصی به طور مشخص در ایجاد DCI نقش نداشته باشد.

و در انتها به طور خلاصه P.F.O یک وضعیت نسبتا شایع و اکثرا بدون عارضه در انسان است. به دلیل ناشایع بودن DCI در غواصی و کم بودن عوارض P.F.O در غواص‌ها نیازی به بیماری‌یابی اولیه غواصان در بدو ورود به دنیای زیر آب نیست. در صورت بروز DCI علی رغم تبعیت از قوانین غواصی و پیدا نکردن علت خاصی برای آن مشورت با پزشک غواصان توصیه می‌شود.

بیشتر بخوانید: با قلب خود آشنا شوید

به یاد داشته باشید غواصی را استاندارد و ایمن تجربه کنید تا بتوانید در سنین بالاتر هم غواصی کنید و از شگفتی‌های زیر آب بهره‌مند شوید. چراکه عدم شناخت و عدم اطلاعات استاندارد غواصی باعث آسیب‌های جبران‌ناپذیری می‌شود. مربیان غواصی مجموعه جزیره‌ سفید آرامش از کادری جوان، توانمند و متخصص تشکیل شده و با استاندارد‌های روز در غواصی پیشرو و همگام هستند. تیم ما شبانه روز قادر به پاسخگویی سؤالات شما و مشاوره در امور پروژه‌های غواصی است. 

دکتر کامبیز جاموسی

عضو انجمن هایپرباریک اروپا و پزشک تیم غواصی جزیره سفید آرامش

drjamousi@

انتشار مطالب فوق تنها با ذکر مرجع به همراه لینک وب‌سایت جزیره سفید آرامش مجاز می‌باشد.
لطفا به حقوق هم احترام بگذاریم.